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Ficha de anamnese · parte 1 de 4

Só o que tem * é obrigatório. Se não souber algo, pode pular — conversamos na sessão.

Quem está preenchendo? *

Nome completo do paciente *Ex.: João Pedro SouzaData de nascimento do paciente (opcional)Ex.: 15/03/2015 — usamos para mostrar as perguntas certas para a idadeEscreve com qual mão? (opcional)Ex.: a mão que usa para escrever

Escolaridade ou série atual (opcional)Ex.: 5º ano do fundamental · Ensino médio completo · Superior em AdministraçãoProfissão (opcional)Ex.: Estudante · Professora · AposentadoFoi encaminhado por algum médico? (opcional)Ex.: Dr. Carlos — neurologista · Dra. Ana — psiquiatra